TELJESÍTÉSIGAZOLÁS

a rezidens szakképzési elemének tárgyhavi teljesítéséről

valamint a képzését felügyelő tutor tárgyhavi teljesítéséről

A teljesítésigazolásnak legkésőbb a tárgyhót követő hónap 5. napjáig kell beérkeznie a PTE ÁOK Szak- és Továbbképző Központjába elektronikus formában: rezidens.jelentesek@aok.pte.hu

A dokumentum kizárólag szerkezeti változtatás NÉLKÜL fogadható el!

HIÁNYOS kitöltés esetén, PECSÉT NÉLKÜL az igazolás ÉRVÉNYTELEN, visszaküldésre kerül!

JELÖLT neve: Jelölt neve	Pecsétszáma: Pecsétszám
Szakterület: Jelöljön ki egy elemet
GYAKORLAT
Az aktuálisan igazolt gyakorlat megnevezése: Gyakorlat megnevezése
A gyakorlatot biztosító és igazoló akkreditált intézmény: Gyakorlat végzésének helye
Osztály megnevezése: osztály
Az aktuálisan igazolt gyakorlat kezdete és vége:	Kezdő dátum Vég dátum
Teljes munkaidőben: Rész munkaidőben: Csak HÁZIORVOSOKNAK: aktuális hónapban a PRAXISBAN töltött napok száma: nap, melyről külön igazolást adok le. Az aktuális gyakorlat alatti TÁVOLLÉTEK (pontos –tól – ig dátummal feltüntetve!)
Szabadság(ok):	Szabadság(ok)
Betegállomány(ok):	Betegállomány(ok)
Kötelező tanfolyam(ok):	Kötelező tanfolyam(ok)
Egyéb:	Egyéb

TUTOR

Egy tutor egyidejűleg legfeljebb HÁROM rezidens felügyeletét láthatja el!

TUTOR neve:	Pecsétszáma:
A jelenleg igazolt hónapban a Jelölt mellett, általa teljesített felügyelet időtartama:	-tól -ig
Rezidens teljesítésének értékelése: Kiválóan megfelelt Megfelelt Nem felelt meg Szöveges kiegészítő értékelés (opcionális):

Kitöltés dátuma:

…………………………………………………………………………..	……………………………………………………………………………….
REZIDENS aláírása és olvasható orvosi pecsétje	TUTOR aláírása és olvasható orvosi pecsétje

Kijelentem, hogy a fent megjelölt intézmény és osztály érvényes szakképzési akkreditációval rendelkezik.

Fentieket validálom:

…………………………………………………………………………….

OSZTÁLYVEZETŐ/INTÉZMÉNYVEZETŐ

aláírása és olvasható osztályos/intézményi pecsét